Las aseguradoras a menudo evalúan el estado de salud del solicitante y otros factores de riesgo para decidir si expedir la cobertura de salud y la tarifa que van a cobrar. Por esto, los individuos con discapacidades o padecimientos serios de salud pueden tener dificultad para conseguir la cobertura que necesitan. Pero, las leyes dictan límites estrictos respecto a la manera en que las aseguradoras pueden usar la información sobre la incapacidad. El rechazo de cobertura o el cobro de una tarifa más alta basada en el uso impropio de información podría constituir discriminación ilegal. Si usted padece de una discapacidad o padecimiento de salud es importante que entienda sus derechos para que pueda protegerse.
Los siguientes pasos pueden ayudarlo a conseguir cobertura de cuidado de salud si usted tiene una discapacidad o padecimiento médico serio:
- Sepa sus derechos
- Si está seriamente discapacitado solicite al Seguro Social el Ingreso para Discapacitados, lo que también puede calificarlo para Medicare.
- Busque cobertura por medio de su empleador
- Localice otra cobertura de grupo
- Determine si califica para Medicaid
- Compre una póliza individual de una aseguradora particular
- Solicite cobertura por medio de la Fondo de Seguros de Salud de Texas
- Encuentre servicios de salud a bajo costo en su área
1. Sepa sus derechos
Si usted participó en un plan de salud ofrecido por su empleador puede ser que, bajo la ley federal COBRA y otros estatutos de Texas, tenga derecho a continuar la cobertura hasta por dos años después de dejar su empleo (en Inglés).
Las leyes de Texas prohíben que las aseguradoras utilicen la discapacidad del individuo como la única razón para negarle o limitarle la cobertura o para cobrarle más por la cobertura, a menos que la aseguradora pueda comprobar que la discapacidad aumenta el riesgo de la presentación de reclamaciones. Sin embargo, si usted tiene una discapacidad por la que posiblemente requiera tratamiento en el futuro la aseguradora podría negarse a asegurarlo, limitarle la cobertura o cobrarle una tarifa más cara.
Si usted cree que su información de salud o discapacidad ha sido utilizada como un factor en una decisión sobre su cobertura de salud, pídale una explicación a la aseguradora. Si cree que la información ha sido utilizada inadecuadamente presente una queja ante el Departamento de Seguros de Texas. También, bajo la ley federal de Derechos para Americanos con Discapacidades usted podría tener fundamento para una denuncia de violación a derechos civiles.
La mayoría de las pólizas estipulan un "período de espera para los padecimientos preexistentes" para los miembros nuevos al plan. Durante ese período, que puede ser hasta de un año en la cobertura de grupo y hasta dos años en la cobertura individual, usted no recibirá cobertura para ninguno de los padecimientos específicos por los que recibió consulta, diagnóstico o tratamiento durante el año previo a su inscripción en el plan. Pero usted tendrá cobertura total para cualquiera de las enfermedades o lesiones que usted incurra posterior a su inscripción en el plan.
Cualquiera de las estipulaciones respecto a padecimiento preexistente tienen que aplicar igualmente, y por el mismo período de tiempo a todos los miembros de cualquier plan de grupo, sin importar cualquiera de los padecimientos o discapacidades individuales. Las aseguradoras de seguro particular de salud podrían estipular un período estándar en todas sus pólizas, o podrían estar dispuestas a negociar las condiciones del período de espera con base a póliza por póliza.
2. Si está seriamente discapacitado solicite al Seguro Social el Ingreso para Discapacitados, lo que también puede calificarlo para Medicare.
La mayoría de la gente conoce al Seguro Social como el programa federal que paga beneficios a la mayoría de los americanos después de su jubilación. Pero, además, el Seguro Social tiene el programa de Ingreso para Discapacitados (SSDI según siglas en inglés) que paga reemplazo de ingreso a los trabajadores que se incapacitan gravemente y no pueden trabajar. Sin embargo, los estándares para elegibilidad a SSDI son bastante estrictos. El programa solamente paga por "discapacidad total" - no paga cuando la discapacidad es parcial o a corto plazo.
Si usted sufre una discapacidad grave y es incapaz de trabajar debería solicitar el SSDI tan pronto como le sea posible. El SSDI paga por la pérdida de ingreso, pero no paga por ningún gasto médico. Pero, si usted permanece elegible para recibir SSDI por 24 meses automáticamente será elegible para inscripción temprana en Medicare, el programa federal de seguro de salud. Típicamente, el Medicare está a disposición de las personas sin discapacidades hasta después que cumplen los 65 años. Medicare pagaría por la mayoría, pero no por todos los costos de la atención de su salud.
La aprobación de una solicitud SSDI típicamente se lleva varios meses. El período de espera de 24 meses antes de ser elegible para Medicare comienza en la fecha de aprobación. Por lo tanto, es importante que solicite el SSDI tan pronto como le sea posible para que evite estar sin cobertura más tiempo del necesario.
El SSDI paga solamente por discapacidad total. No paga beneficios cuando la discapacidad es parcial o a corto plazo. El Medicare muy probablemente pagará por la mayoría, pero no por todos los costos de la atención de su salud. Sin embargo, durante los primeros seis meses a partir de la fecha en que reciba Medicare usted también será automáticamente elegible para comprar una póliza suplementaria a Medicare, este tipo de póliza le puede ayudar a pagar la diferencia. Para más información sobre estas pólizas vea el Manual y Guía de Precios de los Seguros Suplementarios a Medicare publicado por el Departamento de Seguros de Texas.
Para calificar para la cobertura de discapacitado en Medicare usted tiene que:
- Ser incapaz de hacer trabajo que anteriormente hacía o hacer cualquier otro "trabajo sustancial" debido a su padecimiento(s) médico. En el 2004 el término "trabajo sustancial" fue definido como: el desempeño de un trabajo que paga $810 o más por mes. Esta cantidad podría cambiar cada año.
- Estar discapacitado por un padecimiento que se espera que dure mínimo un año o cuyo resultado es fallecimiento.
Además, usted también tiene que haber trabajado un tiempo suficiente, y en fechas recientes, en trabajos amparados por el Seguro Social para ser elegible. Generalmente esto significa que tiene que haber trabajado un total de 10 años en empleos donde le han descontado de su cheque de sueldos el impuesto del Seguro Social. Pero, puede ser que los trabajadores jóvenes que se incapacitan pudieran calificar después de haber trabajado menos años.
Para calificar, usted tendrá que presentar una solicitud a la Administración del Seguro Social (SSA según siglas en inglés), lo que puede hacer por medio del Internet o en la oficina local del SSA. Después, tendrá que participar en una entrevista con un representante de la oficina de reclamaciones del Seguro Social, lo que se puede hacer por teléfono o en la oficina local del SSA, y presentar sus expedientes médicos y otra información necesaria para determinar su elegibilidad. El proceso típicamente toma entre 3 y 5 meses.
Para comunicarse con la Oficina del Seguro Social a cargo de estos asuntos llame o conéctese al:
Las siguientes fuentes de recursos pueden ayudarlo a obtener el SSDI:
- El "Paquete Inicial Adulto Discapacitado" ("Adult Disability Start Kit") de la Administración del Seguro Social contiene información sobre como solicitar el SSDI y lo guiará en el proceso. Lo puede descargar del Internet.
- La forma de solicitud Ingreso de Seguro Social para Discapacitados (en Inglés) la puede llenar y presentar electrónicamente.
- El completar el Reporte de Adulto Discapacitado e Historial de Trabajo requerido por SSA (en Inglés), antes de su entrevista con el representante de la oficina de reclamaciones del Seguro Social, puede acelerar el proceso.
- La forma Calendario de Trabajo de SSA puede (en Inglés) ayudarlo a determinar si usted ha trabajado suficiente tiempo en empleos amparados por el Seguro Social para calificar para el ingreso de discapacitado.
3. Busque cobertura por medio de su empleador
Si usted tiene un empleo su primer paso debe ser averiguar si su empleador ofrece un plan de salud de grupo a sus empleados, y si lo ofrece, infórmese sobre los detalles. Si está jubilado averigüe si puede obtener cobertura por medio del plan de jubilación de la empresa. La cobertura de salud de grupo por medio de empleador típicamente es la que le permite calificar más fácilmente y a menudo es la más económica.
Los empleadores podrían establecer ciertas restricciones para la inscripción en el plan, pero por ley estos reglamentos tienen que aplicar igualmente a todos los empleados. Por esto, el plan podría ser ofrecido solamente a empleados que tienen un sueldo arriba de cierta cantidad, trabajan en un departamento en particular o trabajan un cierto mínimo de horas por semana. Pero, las reglas arbitrarias para elegibilidad nunca son legales, por ejemplo: ofrecer la cobertura solamente a discreción de un gerente. Además, los factores de riesgo de salud, por ejemplo: su estado de salud actual o su expediente médico nunca pueden utilizarse como un requisito para inscripción en el plan. Por esto, un plan de salud para empleado podría ser su mejor opción si tiene un padecimiento preexistente. Pero sepa, es posible que tenga que esperar cierto período de tiempo antes de que los padecimientos preexistentes sean amparados por el plan.
Los empleados típicamente son elegibles para inscribirse en el plan en la fecha que son contratados o en la fecha que se convierten en miembros de la clase de empleados a la que el plan es ofrecido. Pero, si usted no se inscribe durante los 30 días a partir de la fecha en que por primera vez fue elegible puede ser que tenga que esperar hasta el siguiente período de inscripción abierta. Anualmente los planes de grupo tienen un período de 30 días de inscripción abierta.
Los planes de salud para el empleado pueden ser de cobertura de indemnización, lo que significa que podría usar cualquier proveedor de servicios de salud que usted desee; pueden ser de cuidado administrado, lo que significa que usualmente tendría que usar a los proveedores en la "red" del plan en particular; o pueden ser de proveedor preferido, los cuales combinan varias características de los dos.
Una desventaja cuando se inscribe en un plan auspiciado por empleador es que probablemente no tendrá mucha opción para decidir las condiciones de la cobertura. Típicamente usted tendrá que ya sea aceptar el plan o rechazarlo, aunque puede ser que algunos empleadores ofrezcan la opción de varios planes con diferentes tarifas. Los reglamentos que gobiernan cuales coberturas el plan de salud para empleado está obligado a ofrecer y cuales son opcionales son complejos. Si el empleador es grande (definido como con más de 50 empleados de jornada completa) o si el empleador es pequeño (definido como con entre 2 y 50 empleados de jornada completa), y si el plan es de cuidado administrado o de indemnización son factores que impactan grandemente la cobertura que estará a disposición y el costo del plan.
4. Localice otra cobertura de grupo
Si la cobertura de grupo auspiciada por empleador no es una de sus opciones, es posible que pueda conseguir otra cobertura de grupo. Los gremios de trabajadores, instituciones religiosas, asociaciones profesionales y organizaciones fraternales algunas veces ofrecen cobertura de salud como beneficio a sus miembros.
Los planes de salud de grupo ofrecidos por entidades que no son empleadores típicamente ofrecen cobertura menos amplia. Estos planes típicamente amparan menos padecimientos y tienen deducibles más altos que los planes auspiciados por empleador. También es menos posible que el grupo de no empleador que auspicia el plan contribuya al costo de la cobertura. Esto significa que usted tendría que pagar la prima entera. Los planes de grupo de no empleador usualmente son más caros que los planes auspiciados por empleador, aunque como quiera con frecuencia menos caros que una póliza individual, particularmente si usted tiene problemas existentes de salud.
Los grupos tienen que ofrecer sus planes de manera uniforme a todos los miembros. Pero, el plan podría ser ofrecido solamente a los miembros que han pertenecido al grupo por cierto período de tiempo, que han alcanzado cierto rango en el grupo o que reúnen estándares en particular de aseguramiento. Los factores de riesgo de salud no pueden ser utilizados para determinar la elegibilidad para inscripción en el plan. Por lo tanto, la cobertura de grupo podría ser una buena opción si usted sufre de un padecimiento preexistente. Pero sepa, es posible que tenga que esperar cierto período de tiempo antes que los padecimientos preexistentes sean amparados por el plan.
Los miembros del grupo que no se inscriben en el plan durante los 30 días a partir de la fecha en que por primera vez son elegibles podrían tener que esperar hasta el siguiente período anual de 30 días para inscribirse.
Antes de inscribirse en un plan que no es de empleador debería preguntar a los miembros participantes sobre la experiencia que han tenido con la cobertura. La mayoría de los planes son honrados, aunque se ha sabido de fraudes que operan bajo la pretensión de ofrecer cobertura por medio de un grupo que no es de empleador. Este tipo de operación fraudulenta probablemente le cobrará la prima pero desaparecerá si usted tiene una reclamación.
5. Determine si califica para Medicaid
La Comisión de Servicios Humanos y de Salud de Texas (HHSC - en Inglés) determina la elegibilidad del individuo en Texas. Los individuos que reciben Ayuda Temporal para Familias Necesitadas (TANF según siglas en inglés), también conocido como "welfare", automáticamente califican para Medicaid. Otros individuos que también podrían calificar con base a su ingreso y recursos incluyen:
- Las familias que tienen cuentas médicas grandes que no pueden pagar.
- Las familias e individuos que dejan de recibir TANF porque comienzan a trabajar o cuyos tiempos han expirado.
- Los niños de bajos ingresos menores de 19 años y las mujeres embarazadas.
- Los jóvenes que llegan a la edad de salir de estar bajo tutela.
Los requisitos para elegibilidad son diferentes para cada grupo. Para enterarse si usted califica comuníquese con la Oficina de Elegibilidad de HHSC en su localidad.
- Llame al 2-1-1, la clave telefónica nacional para marcar línea rápida de acceso a información de servicios humanos y de salud y pida hablar con un representante del Departamento de Servicios Humanos y de Salud quien puede determinar si usted califica para Medicaid.
- Conéctese al sitio electrónico de State of Texas Assistance Referral System (STARS) (en Inglés) donde encontrará un mapa interactivo que lo ayudará a localizar la oficina de Medicaid en su área.
6. Compre una póliza individual de una aseguradora particular
Si no puede obtener una póliza de grupo y su ingreso excede los límites estipulados por Medicaid es posible que pueda comprar una póliza de cobertura individual directamente de una aseguradora de salud con licencia en Texas. En el sitio electrónico de TDI vea la lista de aseguradoras que ofrecen planes individuales.
Las pólizas individuales pueden ser caras, y antes de decidir si expedir la póliza las aseguradoras evalúan los factores de riesgo que la salud del solicitante presenta. Esto significa que si usted tiene un padecimiento médico grave o predisposición a cierta enfermedad la aseguradora podría negarse a expedirle la cobertura. Pero, si una aseguradora se rehúsa a asegurarlo, siga buscando. Las aseguradoras utilizan diferentes criterios para aceptar clientes.
La cobertura individual se puede comprar ya sea como plan de indemnización o de cuidado administrado. Los planes de indemnización los venden exclusivamente las compañías aseguradoras, y generalmente amparan los servicios suministrados por cualquier proveedor de servicios de salud con licencia, siempre y cuando el tratamiento sea consistente con las condiciones de la póliza. Los planes de cuidado administrado los pueden vender tanto las compañías aseguradoras como los HMOs.
Típicamente, los planes de cuidado administrado son menos caros que los planes de indemnización, pero los de indemnización ofrecen a sus miembros más flexibilidad para obtener los servicios de salud. En pocas palabras, la flexibilidad para escoger a sus proveedores cuesta más y el plan de cuidado administrado cuesta menos.
Tanto las aseguradoras como los agentes tienen que tener licencia válida de Texas para poder legalmente vender seguros en el estado. Antes de comprar cualquier plan individual de salud es importante verificar que la aseguradora y el agente tengan licencia. La verificación de este dato es importante porque lo protege contra del fraude. Además, si una aseguradora con licencia pierde su solvencia económica una afianzadora estatal paga todo o parte de las reclamaciones. Si usted compra seguro de una entidad sin licencia puede ser que tenga que pagar las reclamaciones de su propio bolsillo, y el precio de muchos servicios de salud puede ser cuantioso.
Para verificar el estado de licencia de algún agente o aseguradora visite nuestro sitio electrónico y haga clic en Búsqueda de Agente o en Perfiles de Aseguradora. (en Inglés)
7. Solicite cobertura por medio del Fondo de Seguros de Salud de Texas (conocido como Texas Health Insurance Pool o Health Pool)
Si usted no puede obtener cobertura por medio de ninguna otra fuente, usted puede solicitar inscribirse en el Fondo de Seguros de Salud de Texas (conocido como Texas Health Insurance Pool o Health Pool). El Health Pool es un programa patrocinado por el estado con la principal encomienda de ayudar a los tejanos que no pueden conseguir seguro con aseguradoras privadas con licencia debido a su estado de salud.
La cobertura de Health Pool es similar a la que incluyen los planes de seguro patrocinados por empleador o los planes de seguro particular. Los beneficios amparan hospitalizaciones, servicios de doctor, y medicamentos de receta. El Health Pool también ofrece cobertura para enfermedades mentales seriamente graves, sujeto a ciertos límites máximos por año de calendario, para los tratamientos de paciente interno y externo. El Health Pool no paga por los tratamientos para adicción a sustancias químicas o drogadicción.
La cobertura de Health Pool puede ser cara - las primas pueden ser hasta el doble de la tarifa que se cobra en el mercado estándar. Para calificar para la cobertura de Health Pool usted tiene que encontrarse en cualquiera de las siguientes situaciones:
- se le ha rechazado cobertura individual sustancialmente similar por razones de salud
- se le dificulta encontrar cobertura individual sustancialmente similar, con excepción de enmiendas que excluyen cobertura debido a padecimientos médicos
- es dependiente de un adulto asegurado bajo el Health Pool
- esta certificado por un agente como rechazado debido a un padecimiento médico para obtener cobertura sustancialmente similar de una aseguradora o HMO que el agente representa
- diagnosticado con un padecimiento que automáticamente califica a una persona para cobertura de Health Pool.
Si bajo los reglamentos de la ley federal COBRA usted es elegible para continuar en un plan auspiciado por empleador después de separarse de su empleo, usted no es elegible para inscribirse en el Health Pool.
El sitio electrónico de Texas Health Pool (en Inglés) ofrece más información.
8. Encuentre servicios de salud a bajo costo en su área
Si no puede obtener ninguna cobertura de salud es posible que ciertos programas federales, estatales y de condado que ofrecen servicios de salud puedan ayudarlo.
For more information contact:
Texas Department of Insurance