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Información de Seguro de Salud para el

Encontrar un plan de salud que provee suficiente cobertura a un precio que su presupuesto le permita a veces puede ser difícil y hasta frustrante. Pero, es posible que tenga más opciones de las que se imagina.

Los siguientes pasos pueden ayudarlo a obtener la cobertura individual de salud que necesita:

1. Busque cobertura por medio de su empleador
2. Localice otra cobertura de grupo
3. Determine si califica para Medicaid
4. Compre una póliza individual de una aseguradora particular
5. Solicite cobertura por medio de la Asociación de Seguros de Salud de Alto Riesgo de Texas
6. Encuentre servicios de salud a bajo costo en su área

1. Busque cobertura por medio de su empleador

Si usted tiene un empleo su primer paso debe ser averiguar si su empleador ofrece seguro de salud de grupo a sus empleados, y si lo ofrece, infórmese sobre los detalles. Si está jubilado averigüe si puede obtener cobertura por medio del plan de jubilación de la empresa. La cobertura de salud de grupo por medio de empleador típicamente es la que permite calificar más fácilmente y a menudo la opción menos cara.

Los empleadores podrían establecer ciertas restricciones para la inscripción en el plan pero, por ley, los reglamentos tienen que aplicar igualmente a todos los empleados. Por esto, el plan podría ser ofrecido solamente a empleados que tienen un sueldo arriba de cierta cantidad, trabajan en un departamento en particular o trabajan un cierto mínimo de horas por semana. Pero, las reglas arbitrarias para elegibilidad nunca son legales, por ejemplo: ofrecer la cobertura solamente a discreción de un gerente. Además, los factores de salud, por ejemplo: su estado de salud actual o su expediente médico nunca pueden utilizarse como un requisito para inscripción en el plan. Por esto, un plan de salud por medio de empleador podría ser su mejor opción si tiene un padecimiento preexistente. Pero sepa, es posible que tenga que esperar un cierto período de tiempo antes que sus padecimientos preexistentes sean amparados por el plan.

Los empleados típicamente son elegibles para inscribirse en el plan en la fecha que son contratados, o en la fecha que se convierten en miembros de la clase de empleados a la que el plan es ofrecido. Pero, si usted no se inscribe durante los 30 días a partir de la fecha en que por primera vez fue elegible puede ser que tenga que esperar hasta el siguiente período de inscripción abierta. Anualmente los planes de grupo tienen un período de 30 días de inscripción abierta.

Los planes de salud para el empleado pueden ser de cobertura de indemnización, lo que significa que usted podría tener que pagar por los servicios y presentar reclamación para reembolso; pueden ser planes de cuidado administrado, lo que significa que usualmente tendrá que utilizar los servicios de los proveedores en la "red" del plan en particular; o pueden ser de proveedor preferido los cuales combinan varias características de cobertura de indemnización y cuidado administrado.

Una desventaja cuando se inscribe en un plan auspiciado por empleador es que probablemente no tendrá mucha opción para decidir las condiciones de la cobertura. Típicamente usted tendrá que ya sea aceptar el plan o rechazarlo, aunque puede ser que algunos empleadores ofrezcan la opción de varios planes con diferentes tarifas. Los reglamentos que gobiernan cuales coberturas el plan de salud para empleado tiene que incluir y cuales son opcionales pueden ser complejos. Si el empleador es grande (definido como con más de 50 empleados de jornada completa) o si el empleador es pequeño (definido como con entre 2 y 50 empleados de jornada completa), y si el plan es de cuidado administrado o de indemnización son factores que impactan grandemente la cobertura que estará a disposición y el costo del plan.

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2. Localice otra cobertura de grupo

Si la cobertura de grupo auspiciada por empleador no es una de sus opciones, es posible que pueda conseguir otra cobertura de grupo. Los gremios de trabajadores, instituciones religiosas, asociaciones profesionales y organizaciones fraternales algunas veces ofrecen cobertura de salud como beneficio a sus miembros.

Los planes de salud de grupo ofrecidos por entidades que no son empleadores podrían proveer cobertura menos amplia. Típicamente amparan menos padecimientos y tienen deducibles más altos que los planes auspiciados por empleador. También es menos posible que el grupo de no empleador que auspicia el plan contribuya al costo de la cobertura. Esto significa que usted tendrá que pagar de su bolsillo la prima entera. Los planes de grupo de no empleador usualmente son más caros que los planes auspiciados por empleador, aunque como quiera menos caros que una póliza individual, particularmente si usted tiene padecimientos de salud preexistentes.

Los grupos tienen que ofrecer sus planes de manera uniforme a todos los miembros. Pero, el plan podría ser ofrecido solamente a los miembros que han pertenecido al grupo por cierto período de tiempo, que han alcanzado cierto rango dentro del grupo o que reúnen estándares en particular de aseguramiento. Los factores de riesgo de salud no pueden ser utilizados para determinar la elegibilidad para inscripción. Por lo tanto, la cobertura de grupo podría ser una buena opción si usted sufre de un padecimiento preexistente. Pero sepa, quizá tenga que esperar cierto período de tiempo antes que sus padecimientos preexistentes sean amparados por el plan.

Los miembros del grupo que no se inscriben en el plan durante los 30 días a partir de la fecha en que por primera vez son elegibles podrían tener que esperar hasta el período anual de 30 días de inscripción abierta para inscribirse.

Antes de inscribirse en un plan de grupo que no es de empleador usted debería preguntar a los miembros participantes sobre la experiencia que han tenido con la cobertura. La mayoría de los planes son honestos, aunque se ha sabido de fraudes que operan bajo la pretensión de ofrecer cobertura de grupo que no es de empleador. Este tipo de operación fraudulenta probablemente le cobrará la prima pero desaparecerá si usted presenta una reclamación.

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3. Determine si califica para Medicaid

La Comisión de Servicios Humanos y de Salud (HHSC - en Inglés) determina la elegibilidad para Medicaid en Texas. Los individuos que reciben Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) también comúnmente conocido como "welfare" automáticamente califican para Medicaid. Otros individuos también podrían calificar con base a su ingreso, incluso:

• Las familias que tienen cuentas médicas grandes que no pueden pagar.
• Las familias e individuos que dejan de recibir TANF porque comienzan a trabajar o cuyos tiempos límites han expirado.
• Los niños de bajos ingresos menores de 19 años y las mujeres embarazadas.
• Los jóvenes que llegan a la edad de salir de estar bajo tutela.

Los requisitos para elegibilidad son diferentes para cada agrupo. Para enterarse si usted califica comuníquese con la Oficina de Elegibilidad de HHSC en su localidad.

• Llame al 2-1-1 la clave telefónica nacional para marcar línea rápida de acceso a información de salud y servicios humanos y pida hablar con un representante del Departamento de Servicios Humanos y de Salud quien puede determinar si usted califica para Medicaid.
• Conéctese al sitio electrónico de State of Texas Assistance Referral System (STARS) donde encontrará un mapa interactivo que lo ayudará a localizar la oficina de Medicaid en su área.

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4. Compre una póliza individual de una aseguradora particular

Si no puede obtener una póliza de grupo y su ingreso excede los límites estipulados por Medicaid es posible que pueda comprar una póliza de cobertura individual directamente de una aseguradora de salud con licencia en Texas. En el sitio electrónico de TDI vea la lista de aseguradoras que ofrecen planes individuales. (en Inglés)

Las pólizas individuales pueden ser caras, y antes de decidir si expedir la póliza las aseguradoras evalúan los factores de riesgo que la salud del solicitante presenta. Esto significa que si usted tiene un padecimiento médico grave o predisposición a cierta enfermedad la aseguradora podría negarse a expedirle la cobertura. Pero, si una aseguradora se rehúsa a asegurarlo, siga buscando. Las aseguradoras utilizan diferentes criterios para aceptar clientes.

La cobertura individual se puede comprar ya sea como plan de indemnización o de cuidado administrado. Los planes de indemnización los venden exclusivamente las compañías aseguradoras, y generalmente amparan los servicios suministrados por cualquier proveedor de servicios de salud con licencia, siempre y cuando el tratamiento sea consistente con las condiciones de la póliza. Los planes de cuidado administrado los pueden vender tanto las compañías aseguradoras como los HMOs.

Típicamente los planes de cuidado de administrado son menos caros que los planes de indemnización, pero los de indemnización ofrecen a sus miembros más flexibilidad para obtener los servicios de salud. En pocas palabras, la flexibilidad para escoger a sus proveedores cuesta más y el plan de cuidado administrado en el que tiene que usar los proveedores de la red cuesta menos.

Tanto las aseguradoras como los agentes tienen que tener licencia válida de Texas para poder legalmente vender seguros en el estado. Antes de comprar cualquier plan individual de salud es importante verificar que la aseguradora y el agente tengan licencia. Verificar que la aseguradora tiene licencia lo protege contra el fraude. Además, si una aseguradora con licencia pierde su solvencia económica una afianzadora estatal paga todo o parte de las reclamaciones. Si usted compra seguro de una entidad sin licencia puede ser que tenga que pagar las reclamaciones de su propio bolsillo, y el precio de muchos servicios de salud puede ser cuantioso.

Para verificar el estado de licencia de algún agente o aseguradora visite nuestro sitio electrónico y haga clic en Búsqueda de Agente o en Perfiles de Aseguradora. (en Inglés)

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5. Solicite cobertura por medio del Fondo de Seguro de Salud de Alto Riesgo en Texas (conocido como Texas Health Insurance Risk Pool o Health Pool)

Si usted no puede obtener cobertura por medio de ninguna otra fuente, usted puede solicitar inscribirse en el Fondo de Seguro de Salud de Alto Riesgo en Texas (conocido como Texas Health Insurance Risk Pool o Health Pool). El Health Pool es un programa patrocinado por el estado con la principal encomienda de ayudar a los tejanos que no pueden conseguir seguro con aseguradoras privadas con licencia debido a su estado de salud.

La cobertura de Health Pool es similar a la que incluyen los planes de seguro patrocinados por empleador o los planes de seguro particular. Los beneficios amparan hospitalizaciones, servicios de doctor, y medicamentos de receta. El Health Pool también ofrece cobertura para enfermedades mentales seriamente graves, sujeto a ciertos límites máximos por año de calendario, para los tratamientos de paciente interno y externo. El Health Pool no paga por los tratamientos para adicción a sustancias químicas o drogadicción.

La cobertura de Health Pool puede ser cara - las primas pueden ser hasta el doble de la tarifa que se cobra en el mercado estándar. Para calificar para la cobertura de Health Pool usted tiene que encontrarse en cualquiera de las siguientes situaciones:

• se le ha rechazado cobertura individual sustancialmente similar por razones de salud
• se le dificulta encontrar cobertura individual sustancialmente similar, con excepción de enmiendas que excluyen cobertura debido a padecimientos médicos
• es dependiente de un adulto asegurado bajo el Health Pool
• esta certificado por un agente como rechazado debido a un padecimiento médico para obtener cobertura sustancialmente similar de una aseguradora o HMO que el agente representa
• diagnosticado con un padecimiento que automáticamente califica a una persona para cobertura de Health Pool.

Si bajo los reglamentos de la ley federal COBRA usted es elegible para continuar en un plan de empleador después de la separación de un empleo, usted no es elegible para inscribirse en el Health Pool.

El sitio electrónico de Texas Health Pool ofrece más información, incluso detalles de la cobertura de Health Pool (PDF) y una solicitud que puede imprimir (PDF). (en Inglés)

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6. Encuentre servicios de salud a bajo costo en su área

Si no puede obtener ninguna cobertura de salud es posible que ciertos programas federales, estatales y de condado que ofrecen servicios de salud puedan ayudarlo.

Los Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHCs) son designados por el Centro de Cuidado de Atención Básica de Salud (BPHC) para ofrecer servicios amplios de atención básica de salud, oral y mental/abuso de sustancias químicas a todos los individuos sin importar su habilidad para pagar. Los FQHCs cobran por sus servicios basándose en el ingreso del individuo, a porcentaje de las Guías Federales del Indice de Pobreza.

• El Localizador de Proveedores BPHC (BPHC Provider Locator - en Inglés) puede ayudarlo a encontrar un proveedor que ofrece los servicios específicos de salud que necesita, a bajo costo, en la región donde vive.

Los Servicios Comunitarios de Salud son otros grupos de proveedores que dirigen sus esfuerzos a suministrar atención médica a los que no tienen seguro o no tienen suficiente seguro, a menudo están afiliados a programas de las ciudades y condados.

• La Asociación de Centros de Salud para la Comunidad en Texas (TACHC - en Inglés) provee un servicio por internet para encontrar proveedores de salud por un costo económico en su area.
• Unidos por Vision (en Inglés) es un grupo sin fin lucrativo que se especializa en ayudar a Americanos a obtener servicio de saludo para la vista gratis o a un costo económico. El grupo tambien mantiene un directorio amplio de clinicas gratis (en Inglés) con todo tipo de servicios.

Una gran variedad de compañías y organizaciones ofrecen ayuda con los medicamentos de receta.

• Helpingpatients.org (en Inglés) ofrece abundantes conexiones a miles de medicamentos ofrecidos por los programas de asistencia, compañías farmacéuticas, programas de gobierno y otras organizaciones.

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