Conozca Su Cobertura

Prima de Seguro

Su prima de seguro mensual se determina por su edad, el lugar donde vive, y si consume tabaco. Dependiendo de los ingresos de su familia, usted puede calificar para obtener un crédito fiscal para ayudarle a pagar por la cobertura. Cuando desee comprar o renovar un plan, debe asegurarse que el precio de la prima de seguro sea razonable. Si no paga su prima de seguro a tiempo, usted tiene un período de gracia antes de que su plan sea cancelado. Si la compañía cancela su plan, probablemente no podrá inscribirse en un nuevo plan hasta el próximo periodo de inscripción abierta y es posible que tenga que pagar una sanción fiscal por no tener seguro.
Conozca más sobre cómo encontrar una cobertura de salud a bajo costo

Beneficios y Exclusiones

Los beneficios de salud varían según el plan. Esto significa que algunos planes podrían cubrir un tratamiento o servicio en particular, mientras que otro plan quizás no lo cubra. Sin embargo, todos los planes en Texas, deben cubrir 10 beneficios esenciales de salud:

  • servicios ambulatorios para pacientes (atención para pacientes externos que usted recibe sin ser admitido en un hospital)
  • servicios de emergencia
  • hospitalización (incluyendo cirugía)
  • cuidados de maternidad y recién nacidos
  • servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias, que incluye tratamiento para la salud mental (incluyendo consejería y psicoterapia)
  • medicamentos con receta
  • servicios y aparatos para la rehabilitación y habilitación (servicios y aparatos para ayudar a las personas con lesiones, discapacidades o condiciones crónicas a obtener y recuperar sus aptitudes mentales y físicas)
  • servicios de laboratorio
  • servicios preventivos y de bienestar, y manejo de enfermedades crónicas
  • servicios pediátricos, incluyendo cuidados orales y de la vista.

Los planes de salud en Texas también cubren algunos servicios preventivos para adultos, mujeres, y niños.
Lista completa de los beneficios de salud de mandato en Texas

¿Cuáles son Mis Beneficios y Exclusiones?

Para saber qué es lo que su plan cubre, lea el resumen de beneficios y de cobertura (a partir de la página 2) de su plan. Este describe los beneficios del plan, la repartición de los costos y las exclusiones. Si desea más detalles, tal como el formulario de medicamentos con receta o una lista completa de las exclusiones del plan, lea su póliza o EOC.

¿Qué es una Red?

Una red es un grupo de proveedores - médicos, hospitales y otros profesionales de servicios de salud - que tienen acuerdos con los planes de salud para tratar a sus miembros a precios más bajos. El plan de salud pagará un porcentaje más alto por sus gastos de salud que son cubiertos cuando usted utiliza los proveedores en su red. Por lo tanto, usted tendrá costos a pagar de su propio bolsillo más bajos si permanece en la red. Además, sus costos por los servicios dentro de la red son predecibles debido a que el proveedor y su plan de salud han negociado los cargos por adelantado. Si utiliza a proveedores que no están dentro de la red, usted podría tener que pagar por su propia cuenta el costo total de su atención de salud.

Un proveedor de la red también es llamado proveedor preferido.

¿Quién está en Mi Red?

Consulte la Página 1 del resumen de beneficios y de cobertura del plan para averiguar cómo obtener el directorio de proveedores preferidos del plan. Antes de buscar cuidados médicos, usted debe utilizar el directorio de proveedores de su plan para asegurarse que va a ser tratado por un proveedor preferido.

Facturación de Saldos

La facturación de saldos ocurre a menudo cuando usted obtiene atención médica fuera de la red de su plan. Los proveedores fuera de la red no han acordado tratar a los miembros del plan de salud a precios más bajos. Por lo tanto, los precios son más altos que los precios que han sido negociados entre un plan de salud y sus proveedores preferidos. Incluso si su plan de salud paga por algunos servicios fuera de la red, solamente pagará la cantidad permitida según lo determinado por la metodología seleccionada de la aseguradora. Usted tendrá que pagar la diferencia entre lo que su plan pagará y lo que el proveedor fuera de la red le cobra a usted. Esto se conoce como la facturación de saldos. Los proveedores fuera de la red pueden cobrarle por estos cargos; los proveedores preferidos no.

Existen algunas excepciones. En un HMO o EPO, usted generalmente no tendrá que pagar por ningún saldo de los cargos facturados si usted recibió cuidados médicos fuera de la red debido a una emergencia médica o si no había proveedores preferidos disponibles para atenderlo a usted. En un PPO, es posible que se le facture el saldo inclusive por los servicios de emergencia, pero sus gastos se contarán para el deducible dentro de la red y para la cantidad máxima que usted paga de su propio bolsillo. Si el saldo de los cargos facturados es de un proveedor basado en un hospital y son de más de $1,000, usted puede solicitar una mediación.
Conozca más sobre la facturación de saldos

Entienda el Plan de la Red

Es importante que usted entienda el plan de la red para evitar costos innecesarios:

Conozca más sobre las redes

Siguiente Sección: Aprenda Sobre la Repartición de los Costos



Para más información:

Last updated: 10/12/2015