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Un recurso del Estado de Texas para entender cómo encontrar y utilizar un seguro de salud

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Preguntas Frecuentes

      

¿No puede encontrar la respuesta a su pregunta? ¡Pregúntenos a nosotros!

0.0 What do all these technical insurance terms mean?:

0.1 Vea nuestro Glosario de Terminología de Cuidado de Salud.

1.0 Lo básico de la cobertura de salud:

1.1 ¿Cuáles son los tipos básicos de cobertura de salud?
1.2 ¿Los empleadores tienen que proveer cobertura de cuidado de salud?
1.3 ¿Las compañías aseguradoras y los HMOs están obligados a aceptar a todo el que solicita cobertura?
1.4 Mis primas siguen subiendo. ¿Qué puedo hacer?

2.0 Cuestiones médicas

2.1 ¿Qué pasa si en el presente tengo un problema médico o he tenido uno en el pasado?
2.2 ¿Qué debo saber sobre la cobertura para el SIDA o el VIH?

3.0 En la compra de cobertura:

3.1 ¿Cuáles son algunas preguntas que debería hacer cuando estoy evaluando un plan de cuidado de salud?
3.2 3.2 ¿Necesito más de una póliza de salud?

4.0 El proceso de las reclamaciones:

4.1 ¿Mi plan de beneficios de salud tiene que pagar las reclamaciones prontamente
4.2 ¿Si la aseguradora rechaza mi reclamación me tiene que dar una explicación?
4.3 ¿Qué debo hacer si me rechazan la reclamación o no me reembolsan adecuadamente?
4.4 ¿Cómo puedo presentar una queja formal ante TDI?

 



1.0 Lo básico de la cobertura de salud


   1.1 ¿Cuáles son los tipos básicos de cobertura de salud?
En general, existen dos tipos de cobertura - los planes de seguro tradicional y los planes de cuidado administrado - que podrían estar a su disposición ya sea como individuo particular o como miembro de un plan de salud de grupo por medio de empleador o asociación. Los planes de cuidado administrado incluyen los planes de organización de proveedor preferido (PPO según siglas en inglés) y los planes de organización de mantenimiento de salud (HMO según siglas en inglés).

I. Los planes de seguro tradicional (también los de indemnización o cuota-por-servicio) permiten que vaya a cualquier doctor que usted escoja, pero requieren que usted pague por los servicios y después presente la reclamación (o permiten que su doctor o proveedor presente la reclamación) para reembolso. Los planes más comunes de cuota-por-servicio ofrecen cobertura amplia de servicios de salud.

II. Los planes de cuidado administrado tienen redes de doctores y otros proveedores designados para suministrar servicios amplios de atención de salud. Estos planes pueden requerir que usted use a los doctores y proveedores en la red del plan, o pueden ofrecerle incentivos para inducirlo a que los use.

  • Los planes de proveedor preferido (PPO) solamente los pueden vender las compañías aseguradoras. Estos planes reembolsan a un nivel más alto si usted usa a los doctores, proveedores y hospitales en la red del PPO porque estos suministran sus servicios a precios de descuento a los miembros del plan. Usted escoge a su médico personal y no necesita recomendaciones para ver a los especialistas. Los PPOs y otros planes de indemnización tienen prohibido utilizar "médicos principales" o "porteros" que den recomendaciones para ver a los especialistas.
  • Los planes de organización de cuidado administrado (HMO) los pueden vender solamente los HMOs mismos. Estos planes típicamente requieren que usted utilice a los doctores, hospitales y otros proveedores en la red del HMO. El médico principal que usted escoge de entre los doctores en la red del HMO es el que le dará las recomendaciones para ver a los especialistas y para los tratamientos fuera de la red. Los HMOs eliminan la necesidad de presentar reclamaciones. En el HMO los miembros "prepagan" los gastos de la atención de su salud por medio de sus primas mensuales y los copagos que hacen cuando reciben los servicios. Los HMOs usualmente pagan a los doctores y proveedores en su red una cuota fija conocida como capitación por cada inscrito en el plan de salud, sin importar la cantidad de servicios que le suministren.
  • Los planes de punto-de-servicio (POS según siglas en inglés), que podrían ofrecer algunos HMOs, son un tipo de cobertura que funciona de manera parecida a los planes PPO. Los planes POS ofrecen a los inscritos en el HMO la opción de recibir los servicios fuera de la red del HMO, sin la necesidad de aprobación previa de un doctor de la red. Dentro de la red el plan funciona como un HMO, fuera de la red el plan funciona como un plan de seguro tradicional. Pero, el plan reembolsará a un nivel más alto cuando se utilizan los servicios HMO. Algunos HMOs contratan a una compañía aseguradora para ofrecer sus planes de punto-de-servicio.

Para información más a fondo sobre la cobertura de cuidado de salud refiérase al manual Su Seguro de Salud publicado por el Departamento de Seguros de Texas (TDI).

Para más información sobre los HMOs refiérase al manual Las Organizaciones de Mantenimiento publicado por TDI.


   1.2 ¿Los empleadores tienen que proveer cobertura de salud?
No. Si un empleador ofrece cobertura de cuidado de salud ciertos reglamentos estatales y federales podrían aplicar. Aún si ofrece beneficios de salud el empleador podría imponer ciertos requisitos, por ejemplo: que el empleado sea de jornada completa, y podría imponer un período de espera antes que la cobertura para los empleados nuevos entre en vigor. Ese período podría extenderse hasta 90 días si la empresa es pequeña. Si el empleador es grande no existe un límite en el período de espera que podría imponer.

Los empleados elegibles para inscripción en los planes de empleador pequeño y grande son esos que:

  • Usualmente trabajan mínimo 30 horas por semana
  • No tienen cobertura bajo otro plan de beneficios de salud de grupo
  • No están clasificados como empleados temporales o de temporada

La cantidad de empleados elegibles es lo que determina si la empresa es grande o pequeña. Para más información lea el manual Seguro de Salud para Empleadores Pequeños (en Inglés).


   1.3 ¿Las compañías aseguradoras y los HMOs tienen que aceptar a todo el que solicita cobertura?
Depende.

Las compañías aseguradoras y los HMOs no están obligados a aceptar a cualquiera que solicita cobertura individual, o sea la póliza individual de seguro que usted compra, para usted y su familia, directamente de un agente o representante. Las aseguradoras de salud utilizan un proceso conocido como "aseguramiento" por medio del cual evalúan los factores de riesgo del solicitante, por ejemplo: su edad, estado de salud y expediente médico. Entre más sean los factores de riesgo suyos o de sus dependientes más espere pagar por la cobertura individual. Por esa razón la cobertura individual es la más difícil de obtener.

Respecto a los planes de salud para empleador pequeño las leyes estatales y federales ahora ofrecen protección de expedición garantizada. Esto significa que si la aseguradora o HMO vende cobertura para empleador pequeño no puede rehusarse a amparar a los empleadores pequeños con empleados que padecen de problemas de salud. Bajo los planes de empleador pequeño se tiene que ofrecer la cobertura a todos los empleados elegibles y a sus dependientes. Además, ningún miembro del grupo puede ser excluido por razones de salud. El estado de salud puede ser evaluado, pero solamente para determinar el precio adecuado de las primas para el grupo.

Las compañías aseguradoras y los HMOs que ofrecen planes para empleador grande y los planes legítimos autofinanciados (los planes ERISA) tienen que aceptar al grupo completo o rechazar al grupo completo. Una vez que aceptan al grupo no pueden excluir a ninguno de sus miembros.

Los empleadores grandes, incluso esos con planes legítimos autofinanciados ERISA, tienen permitido determinar la clase de empleados que será elegible para inscribirse en el plan. Por ejemplo: pueden decidir ofrecer el plan de salud solamente a sus ejecutivos. Pero, una vez que la cobertura ha sido ofrecida la aseguradora o el HMO tiene que aceptar a todos o rechazar a todos los empleados de la clase a la que la cobertura es ofrecida, en otras palabras no pueden excluir a ningún empleado elegible debido a su estado de salud. El expediente médico de los trabajadores (y de sus dependientes, si el plan ofrece cobertura para dependientes) puede ser examinado, pero solamente para determinar si aceptar o rechazar al grupo completo, o para determinar la prima que le cobrarán a todos los del grupo.


   1.4 Mis primas siguen subiendo ¿Qué puedo hacer?
La mayoría de los estados, incluso Texas, no tienen autoridad para fijar o desaprobar las tarifas de las primas de la cobertura de salud. Cada una de las compañías aseguradoras, HMOs y otros planes de salud fijan sus propias tarifas. (Pero, existen ciertas restricciones respecto a los planes expedidos a empleadores pequeños) En general, los precios de la cobertura de salud pueden variar dependiendo de:

  • La ubicación geográfica.
  • Los tipos y cantidades de beneficios que se compran.
  • Los deducibles estipulados.
  • La cantidad de dependientes amparados.
  • El antecedente de reclamaciones de los clientes.

Antes de aumentar las primas de la cobertura de grupo las compañías aseguradoras y los HMOs tienen que dar aviso, con 30 días de anticipación, a los titulares de la póliza. (En muchos casos el titular de la póliza es el empleador)

Si sus primas están subiendo y usted tiene cobertura individual reexamine los niveles de beneficios que en la actualidad le ofrece la póliza, y pregúntele a su aseguradora o HMO si pueden negociar algunos cambios que bajen sus primas o disminuyan el aumento. Algunas aseguradoras negocian y algunas no. Si la compañía está dispuesta a negociar puede ser que algún cambio en su paquete de beneficios pueda reducir la prima. Asegúrese de no eliminar un beneficio que le es indispensable. Las opciones que podría negociar incluyen estipular un deducible y/o un copago más alto, aumentar el máximo de sus gastos de bolsillo, reducir o limitar un beneficio médico, o aceptar "pre-certificación" antes de llevar a cabo tratamientos costosos.

Si está preocupado sobre la cantidad que cobra cierto doctor u hospital hable con su plan de beneficios para que se informe si lo que el proveedor estima que el tratamiento cuesta está dentro de la escala de precios "usuales y acostumbrados", lleve un archivo de todas las llamadas que haga, apunte la fecha y el nombre de la persona con quien habló, y busque una segunda opinión si el tratamiento requiere cirugía.

 



2.0 Cuestiones médicas


   2.1 ¿Qué pasa si en el presente tengo un problema médico o he tenido uno en el pasado?
Para una póliza individual es posible que:

  • Le exijan un examen médico para evaluar su salud.
  • Le rehúsen cobertura individual con base a su expediente médico.
  • Le ofrezcan cobertura individual con cláusula de exclusión de cobertura para su problema médico.
  • Le ofrezcan una póliza con período de espera de hasta dos años antes de amparar su padecimiento médico. En algunos casos este período puede ser reducido si usted previamente había tenido cobertura.

Para una póliza de grupo por medio de empleador es posible que:

  • Le estipulen un período de espera de hasta 12 meses antes de amparar algún padecimiento médico preexistente. Pero, en algunos casos, este período puede ser reducido con base a cobertura acreditable que usted haya tenido previamente.
  • Tenga que completar un período de afiliación del HMO de hasta dos meses si usted es un afiliado nuevo, siempre y cuando este requisito sea aplicado uniformemente y no esté basado en su estado de salud. Los que se afilian tardíamente puede ser que tengan que esperar hasta 90 días. Durante el período de afiliación no se cobran primas ni se suministra cobertura. Si un empleador impone un período de espera el período de afiliación del HMO y el período de espera impuesto por el empleador corren juntos.

   2.2 ¿Qué debo saber sobre la cobertura para el SIDA o VIH?
Las compañías aseguradoras podrían limitar la cantidad que pagarán por gastos médicos relacionados al SIDA, pero los contratos de HMO y las pólizas de grupo para ciertos empleados de gobierno no permiten tales límites. Solamente algunas pólizas suplementarias o pólizas individuales de salud con beneficios-limitados permiten exclusiones para el SIDA o los problemas médicos relacionados al SIDA. También, tenga en mente que:

  • La compañía aseguradora o el HMO no puede cancelar la cobertura individual o de grupo solamente porque uno de los asegurados es diagnosticado con SIDA o una enfermedad relacionada al VIH.
  • La compañía aseguradora o el HMO no está obligado a vender una póliza individual a una persona con SIDA o VIH. También podrían negarle la cobertura al grupo de un empleador grande. En algunos casos a los grupos de empleador grande les niegan la cobertura cuando uno de sus miembros tiene SIDA.

Las compañías aseguradoras podrían pedir que se hagan exámenes para detectar el SIDA, pero no de manera discriminatoria o con base a las respuestas que el solicitante dio a las preguntas. Si la compañía hace exámenes, no puede negar la cobertura para el SIDA sin tener confirmación. La confirmación requiere tres resultados positivos a la presencia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) Las pruebas tienen que consistir de dos pruebas positivas ELISA y una positiva de Western Blot. Por ley, los resultados tienen que ser manejados de manera confidencial.


 



3.0 En la compra de cobertura


   3.1 ¿Cuáles son algunas preguntas que debería hacer cuando estoy evaluando un plan de cuidado de salud?
Compare los niveles de beneficios, así como los deducibles, el coaseguro, los gastos máximos de bolsillo y las cantidades límites en dólares o días para ciertos tratamientos médicos. También debe poner atención a las exclusiones estipuladas en la póliza y a cualquier contención de costos, por ejemplo: si solamente paga por cobros usuales, acostumbrados y razonables.


   3.2 ¿Necesito más de una póliza de salud?
Una póliza médica mayor con beneficios amplios debería ser suficiente. Otros tipos de pólizas podrían costar menos, pero probablemente ofrezcan menos beneficios. Esas pólizas podrían ser muy limitadas para ser su única cobertura, y es posible que dupliquen la cobertura que ya tiene. Entre las pólizas con beneficios restringidos se encuentran:

  • Las pólizas que pagan por los gastos médicos SOLO en caso de accidente.
  • Las pólizas de hospitalización, que pagan cierta cantidad por día mientras está hospitalizado.
  • Las pólizas que amparan solo la atención de paciente hospitalizado.
  • Las pólizas para "enfermedad específica" que solamente pagan si usted está hospitalizado o en tratamiento por la enfermedad estipulada en la póliza, por ejemplo: el cáncer, enfermedad coronaria o SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia)

Usted no necesitaría esas pólizas si ya tiene una buena póliza médica mayor con beneficios amplios. Si necesita más cobertura, algunos planes de salud permiten que añada beneficios por medio de cláusulas adicionales. Entre los beneficios que se podían añadir, aunque no son los únicos, son los beneficios para maternidad y la cobertura para medicamentos de receta.


 



4.0 El proceso de las reclamaciones


   4.1 ¿Mi plan de beneficios de salud tiene que pagar pronto las reclamaciones?
Sí. La ley estatal de pronto pago requiere que las compañías aseguradoras y los HMOs (en los casos de reclamaciones presentadas por cuidado de emergencia o fuera-del área) paguen las reclamaciones pronto y justamente, y las sujeta a sanciones si no lo hacen. Esto no aplica a los planes autofinanciados ERISA, aún cuando estos pueden utilizar una compañía aseguradora o HMO para que administre el plan de salud.

En general, la ley de pronto pago requiere que las compañías aseguradoras con licencia y los HMOs:

  • Acusen recibo de su reclamación dentro de los 15 días después de recibirla por escrito. Es importante saber que la precertificación de un procedimiento o tratamiento médico que algunos planes de cuidado administrado requieren no es lo mismo que la preaprobación de pago de reclamación.
  • Acepten o rechacen su reclamación dentro de los 15 días hábiles a partir de la fecha en que toda la información requerida ha sido presentada. (La aseguradora podría requerir información adicional, incluso una forma de reclamación firmada, o una forma de comprobante de pérdida con detalles sobre el servicio o tratamiento médico)
  • Le envíen aviso explicando cualquier demora. (Después de darle aviso la compañía aseguradora o HMO puede tomarse hasta 45 días adicionales para recabar toda la información requerida)
  • Le expliquen los motivos, por escrito, si le rechazan su reclamación.
  • Paguen la reclamación dentro de los cinco días hábiles después de darle aviso que será pagada. (Si el pago requiere alguna acción de su parte, el pago tiene que ser hecho dentro de los cinco días hábiles a partir de la fecha en que usted cumple con lo solicitado)

Si su compañía aseguradora o HMO no cumple con estos marcos límites de tiempo usted tiene derecho a demandar para recuperar la reclamación, más el 18 por ciento por daños y honorarios de abogado. La aseguradora es la que tiene la responsabilidad de presentar las pruebas del motivo por el que no se siente obligada a pagar.


   4.2 ¿Si la aseguradora rechaza mi reclamación me tiene que dar una explicación?
Sí. Le tiene que dar una explicación por escrito. Si no queda satisfecho usted debería:

  • Pedir ver el lenguaje de la póliza en el que la aseguradora basó el rechazo de su reclamación.
  • Presentar una queja ante la aseguradora o HMO, o ante TDI.

Si está en medio de una disputa de reclamación algunas veces es útil:

  • Darle a la aseguradora detalles adicionales sobre el tratamiento, el padecimiento y cualquier capacitación especial que su proveedor tenga. Pídale a su doctor o proveedor que envíe una carta a la aseguradora explicando cualquier circunstancia inusual sobre el tratamiento o la cantidad facturada.
  • Asegúrese que su doctor o proveedor usó la clave correspondiente al tratamiento o procedimiento médico. Una clave incorrecta podría causar que le rechacen la reclamación o se la paguen incorrectamente.

Recuerde, es poco posible que algún plan de salud pague el 100% de la factura. Cualquiera de los siguientes factores podrían reducir su liquidación:

  • Los deducibles - Esa porción de las facturas por gastos médicos amparados que la compañía aseguradora no reembolsa. Los deducibles más comunes son $200 y $500 por persona, por año.
  • Los copagos - El pago parcial que usted le hace al proveedor cuando recibe servicios médicos.
  • El coaseguro - El porcentaje que a usted le toca pagar en cada factura por servicios médicos, incluyendo cualquier cobro no amparado y los deducibles. Un ejemplo de coaseguro es una factura por servicios amparados dividida 80/20 en la que la aseguradora paga el 80% y usted el 20%.
  • Los costos u honorarios que son más de lo "usual y acostumbrado" (a menos que el proveedor esté bajo contrato con el plan de salud para aceptar cobrar "lo usual y acostumbrado" u otros precios negociados) Los inscritos en HMOs usualmente no tienen que preocuparse por los deducibles, el coaseguro o los "cobros usuales y acostumbrados".

   4.3 ¿Qué debo hacer si rechazan mi reclamación o no me reembolsan adecuadamente?
La mayoría de las compañías aseguradoras tienen un número de teléfono al que puede llamar gratis para pedir información o presentar quejas, y algunas compañías y HMOs ofrecen un proceso especial de mediación o arbitraje para resolver las quejas. A continuación le damos algunas sugerencias para manejar los problemas de quejas y reembolsos:

  • Si tiene cobertura de grupo comuníquese con el administrador del plan de beneficios de salud de grupo, si el plan tiene uno. Si el plan no tiene un administrador de beneficios o si usted tiene una póliza individual de atención de salud comuníquese con la compañía aseguradora o HMO.
  • Presente una queja por escrito ante su plan de beneficios de salud, compañía aseguradora o HMO explicando su problema.
  • Pida que le den las explicaciones por escrito, y guarde un archivo de todo, incluso de los nombres de las personas con quien habla para tratar de resolver su problema.
  • Pídale a su plan de beneficios de salud que verifique si la porción de la factura que a usted le toca pagar (el coaseguro o los copagos de HMO) está basada en lo que realmente el proveedor facturó a la aseguradora DESPUéS de cualquier descuento negociado entre ellos. La compañía aseguradora o HMO que se rehúsa a basar en la facturación real la porción que a usted le toca pagar está cometiendo un acto prohibido e injusto en el pago de reclamaciones.
  • Si no puede resolver su problema presente una queja formal ante TDI.

   4.4 ¿Cómo puedo presentar una queja formal ante TDI?
Quizá la manera más fácil sería llenar la forma de queja en el sitio electrónico de TDI. El manual Ayudándolo con su Queja de Seguros publicado por TDI también podría ayudarlo.

Si usted prefiere podría escribir directamente a TDI, e incluya los datos mencionados a continuación. No se necesita una forma especial, pero se evitarían demoras en el proceso de su reclamación si nos envía toda la información solicitada Envíe su carta de queja al:

Departamento de Seguros de Texas
Programa de Protección al Consumidor (111-1A)
P.O. Box 149091
Austin, TX 78714-9091

Asegúrese que nos da una descripción completa de su queja, así como los siguientes datos:

  • Nombres de los familiares asegurados bajo su plan de cuidado de salud.
  • Su nombre y dirección..
  • El nombre completo de la compañía aseguradora o HMO.
  • El nombre completo del agente de seguros.
  • El número de su póliza.
  • Una explicación breve pero completa de su queja, y la fecha del servicio del servicio de salud que se está disputando.
  • Copias (no los originales) de cualquier documentación correspondiente, incluso las cartas, notas, facturas, cheques cobrados y material de publicidad.

Cuando usted presenta una queja ante TDI nosotros le acusaremos recibo. Dentro de los límites de las facultades de TDI un especialista en quejas trabajara para resolver su problema y lo mantendrá informado del estado de su queja.

Si la aseguradora insiste que su queja o reclamación no es válida TDI no puede obligarla a pagar, excepto en los casos cuando las leyes estatales de seguros claramente han sido infraccionadas. En algunos casos es necesario recurrir a un proceso de mediación o tomar acción legal para resolver alguna disputa sobre cuestiones de hecho u obligaciones legales.


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