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de Terminología de Cobertura de Salud

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A

Acuerdos de Múltiples Empresas (en Inglés: en Inglés: Multiple Employer Welfare Arrangements - En general, planes de asociación de empleadores (no establecidos bajo un acuerdo colectivo negociado) que suministra beneficios a los empleados de más de un empleador. Si el MEWA asume todo o parte del riesgo del seguro del plan tiene que tener licencia de TDI.

Area de servicio (en Inglés: Service area) - Los condados, o porciones de condados, en donde el HMO o PPO provee la cobertura.

Aseguradora (en Inglés: Carrier) - La compañía o HMO que suministra la cobertura de salud.

Aseguramiento (en Inglés: Underwriting) - El proceso que las aseguradoras usan para examinar, aceptar, rechazar y clasificar los riesgos que implica la cobertura del solicitante.

Asociación de Saludos de Salud de Alto Riesgo en Texas (en Inglés: Texas Health Insurance Risk Pool) - También conocido como Health Pool. Este es un medio por el que se provee seguro de salud a los tejanos que no pueden conseguir seguro debido a su expediente médico u otras ciertas razones.

Atención de emergencia (en Inglés: Emergency care) - Los servicios suministrados en un hospital o establecimiento comparable para evaluar y estabilizar los padecimientos súbitos y graves.

Atención de enfermería especializada (en Inglés: Skilled nursing care) - La atención o cuidado que se necesita después de una enfermedad grave. Está disponible las 24 horas del día por medio de personal médico especializado, por ejemplo: enfermeras registradas o terapeutas profesionales. El doctor ordena la atención de enfermería especializada como parte del plan de tratamiento.

Atención médicamente necesaria (en Inglés: Medically necessary care) - La atención de salud que se necesita como resultado de una enfermedad o lesión o de otra manera autorizada por el plan de cuidado de salud. La definición de este término podría ser diferente de un plan de cuidado de salud a otro.

 

B

Beneficios de cuidado a largo plazo (en Inglés: Long-term care benefits) - La cobertura que provee ayuda al individuo cuando ya no puede cuidarse a sí mismo debido a una enfermedad o discapacidad prolongada. Los beneficios son activados por específicas definiciones de "discapacidad de razonamiento" o incapacidad para desempeñar ciertas acciones conocidas como las "actividades de la vida diaria". La escala de beneficios puede ser desde la ayuda con las actividades de la vida cotidiana mientras se recupera en casa, hasta el cuidado de enfermería especializada en una casa de reposo.

Beneficios obligatorios (en Inglés: Mandated benefits) - Los beneficios de cuidado de salud que las leyes estatales y federales han decretado sean incluidos en los planes de cuidado de salud.

Beneficios por discapacidad (en Inglés: Disability benefits) - La cobertura de una compañía aseguradora que paga por la pérdida de salario cuando usted no puede trabajar debido a una enfermedad o lesión.

 

C

Capitación (en Inglés: Capitation) - Un sistema bajo el cual el HMO paga al doctor u hospital una cuota fija mensual por la atención de cada miembro del plan de salud, sin importar si se suministran servicios o no.

Certificados de cobertura (en Inglés: Certificates of coverage) - El material impreso que muestra a los miembros de plan de beneficios de salud de grupo los beneficios amparados bajo la póliza maestra del grupo.

Coaseguro (en Inglés: Coinsurance) - El porcentaje de la factura médica que usted tiene que pagar de su bolsillo, incluso cualquier cobro no amparado y los deducibles. Usualmente esto no aplica a la cobertura HMO.

Cobros o costos usuales y acostumbrados (en Inglés: Usual and customary charges) - Las cantidades típicas que los proveedores cobran por sus servicios, desde una consulta en el consultorio del doctor hasta cirugía de corazón. Los planes de beneficios de salud comúnmente no pagan beneficios completos si los honorarios del doctor o proveedor son más altos que esos que cobran otros doctores y proveedores en su área. Los cobros "usuales y acostumbrados" pueden estar basados en: (en Inglés: 1) los precios que cobran los doctores y proveedores en su área; (en Inglés: 2) los precios típicos recopilados por una agencia de evaluaciones independiente; o (en Inglés: 3) los precios típicos recopilados por la aseguradora/tercer administrador (en Inglés: TPA).

Coordinación de beneficios (en Inglés: Coordination of benefits)- La cláusula en un plan de grupo que estipula cual es la aseguradora primaria, cuando el asegurado tiene más de un plan de salud. Esto asegura que los pagos que hacen las aseguradoras no exceden el costo de los servicios suministrados.

Copago (en Inglés: Copayment)- La cantidad que usted tiene que pagar de su bolsillo cuando recibe servicios médicos o compra medicamentos de receta. El copago usualmente es una cantidad fija que los HMOs requieren que usted pague cuando recibe un servicio, pero puede ser que un PPO también lo requiera.

Cuentas de ahorro para el cuidado de salud (en Inglés: Health care reimbursemente accounts) - Aunque no es un beneficio de seguros, estas cuentas permiten que usted destine dólares, no declarables en su declaración de ingreso gravable, para pagar por la atención médica y los gastos médicos no amparados por su plan regular de beneficios de salud.

Cuidado de salud administrado (en Inglés: Managed health care) - Un sistema que organiza doctores, hospitales y otros proveedores dentro de una red con el objetivo de bajar los costos y al mismo tiempo proveer servicios médicos apropiados. Muchos sistemas de cuidado administrado enfocan su atención al cuidado preventivo y al manejo de caso para tratar de evitar los tratamientos más caros.

Cuidado médico de paciente interno (en Inglés: Inpatient medical care)- El cuidado médico y quirúrgico usualmente recibido en un hospital o establecimiento de enfermería especializada.

Cuidado preventivo (en Inglés: Preventive care) - Los servicios rutinarios de atención de salud, como los exámenes físicos de rutina y las vacunas. Estos servicios intentan prevenir las enfermedades antes que ocurran.

Cuota por servicio (en Inglés: Fee for service) - El plan de salud que permite que usted vaya a cualquier doctor o proveedor que usted escoja, pero requiere que usted pague por los servicios y después presente una reclamación para reembolso. (Tambíen conocido como plan de indemnización).

 

D

Deducible (en Inglés: Deductible) - La suma que se tiene que acumular de gastos de bolsillo antes que la compañía aseguradora o HMO comience a pagar la porción que le corresponde pagar de la factura. Usualmente el deducible es por año. Si usted tiene un plan familiar que ampara a su cónyuge o dependientes, puede ser que estipule un deducible para la familia entera, o puede ser que estipule un deducible separado para cada miembro de la familia.

 

E

Empleado elegible (en Inglés: Eligible employee) - El empleado que reúne los requisitos para inscribirse en la cobertura de un plan de grupo. Para ser elegible a inscribirse en el plan usted usualmente tiene que ser un empleado permanente trabajando mínimo 30 horas por semana. Algunos planes de grupo podrían requerir que el salario del empleado caiga dentro de cierta escala de salario o clasificación de empleo para ser elegibles para la cobertura.

Exclusiones o limitaciones (en Inglés: Exclusions or limitations) - Cláusulas que excluyen o limitan la cobertura para ciertas enfermedades, padecimientos médicos o servicios nombrados en la póliza, así como enfermedades o accidentes que ocurren bajo ciertas circunstancias.

 

F

Fuera del área (en Inglés: Out-of-area) - El área fuera de los condados o códigos postales en los que el HMO provee cobertura regular y preventiva.

 

G

Gasto máximo de bolsillo (en Inglés: Maximum out-of-pocket expense) - La suma máxima que alguno amparado bajo el plan de cuidado de salud tiene que pagar durante cierto período de tiempo por gastos de servicios amparados bajo el plan. Hasta el máximo sea acumulado, la persona amparada está obligada a pagar un copago o porcentaje de cada reclamación.

 

L

Límite máximo por vida (en Inglés: Lifetime maximum) - La suma total en dólares que un plan de cuidado de salud pagará durante la vida del asegurado.

Limitaciones de gastos médicos específicos (en Inglés: Specified medical limitations) - Un límite en dólares que se fija para el tratamiento de ciertos padecimientos médicos o tipos de tratamiento.

 

M

Médico principal (en Inglés: Primary care physician) - El doctor que el miembro de un HMO escoge para que sea su médico de cabecera y que suministrará todos los tratamientos médicos básicos y dará las recomendaciones para ver a los especialistas. Los PPOs y otros planes de indemnización tienen prohibido usar médicos principales. (en Inglés: El médico principal también se conoce como el médico portero).

Médico portero (en Inglés: gatekeeper) - El doctor que los miembros del HMO escogen para que sea su doctor de cabecera y suministre todos los tratamientos médicos básicos y les dé las recomendaciones para ver a especialistas. Este médico también se conoce como el médico principal. Los PPOs y otros planes de indemnización tienen prohibido usar médicos porteros.

 

O

Ofrecimientos obligatorios (en Inglés: Mandated offerings) - Los beneficios de cuidado de salud que tienen que ser ofrecidos al empleador u organización que auspicia una póliza de grupo. Pero el empleador u organización que auspicia la póliza de grupo no está obligado a incluirlos en su plan de grupo.

Organización de Mantenimiento de Salud, conocida como HMO (en Inglés: Health maintenance organization) - Un sistema de cuidado de salud administrado que suministra los servicios a sus miembros por medio de una red de doctores, hospitales y otros proveedores de servicios de salud. En la mayoría de los casos los HMOs eliminan la necesidad de presentar reclamaciones al permitir que los miembros "prepaguen" por medio de sus primas mensuales y los copagos que hacen cuando reciben los servicios.

Organización de Proveedor Preferido (en Inglés: Preferred provider organization - PPO) - Un tipo de plan en el cual doctores, hospitales y otros proveedores están de acuerdo en hacerle un descuento en sus tarifas u honorarios a la compañía aseguradora. Los contratos de seguro con provisiones PPO reembolsan a un porcentaje más alto si usted utiliza los proveedores de la red. Si utiliza proveedores fuera de la red del PPO usted tendrá que pagar más por los servicios.

Organización de Revisión Independiente (en Inglés: Independent Review Organization - IRO) - Si su aseguradora de salud o HMO se rehúsa a pagar por un servicio de salud que usted cree es médicamente necesario o apropiado, usted puede solicitar que se comunique con TDI y pida que un grupo independiente (un IRO) examine la decisión. Los planes autofinanciados ERISA no están obligados al proceso IRO. A menos que su padecimiento sea uno que amenaza la vida usted tiene que completar el proceso estándar de apelación antes de solicitar la revisión IRO. El IRO no está afiliado a ningún plan. El plan de salud tiene que pagar por el tratamiento si el IRO determina que es necesario.

 

P

Padecimiento preexistente (en Inglés: Pre-existing condition) - Un problema médico o enfermedad que usted ya tenía antes de solicitar la cobertura de salud.

Plan de indemnización (en Inglés: Indemnnity plan) - Un plan de salud que permite que usted vaya a cualquier doctor o proveedor que usted escoja, pero requiere que usted pague de su bolsillo por los servicios y después presente las reclamaciones para reembolso. (También conocidos como cuota-por-servicio).

Planes autofinanciados (en Inglés: Self-funded plans) - Los planes financiados estrictamente con las contribuciones del empleador y las primas del empleado. Estos planes están autorizados por la Ley de Seguridad de Ingreso en la Jubilación del Empleado (en Inglés: ERISA) de 1974 y están regulados por la Secretaría del Trabajo de los EEUU. La regulación estatal de estos planes es limitada. Aún cuando una aseguradora puede ser contratada para administrar el plan, la aseguradora no asume ningún riesgo. (Estos planes también se conocen con los planes ERISA).

Planes a opción del consumidor (en Inglés: Consumer Choice plans) - Planes de cuidado de salud, ofrecidos por las aseguradoras, que no contienen todos los beneficios ordenados por el estado. Los planes a opción del consumidor tienen que dar a sus miembros una declaración de datos y una lista describiendo los beneficios que el estado ordena pero que no están incluidos en la póliza.

Plan de beneficios de salud (en Inglés: Health benefit plan) - En la mayoría de los casos, los servicios de atención de salud que un empleador ofrece a sus empleados. Puede ser un plan de indemnización o un plan HMO.

Plan ERISA (en Inglés: ERISA plan) - Los planes de salud creados bajo la Ley de Seguridad de Ingreso en la Jubilación (en Inglés: ERISA) de 1974. Estos planes son autofinanciados, lo que significa que las reclamaciones son pagadas estrictamente con las contribuciones del empleador y las primas de los empleados. Los planes ERISA son administrados por la Secretaría del Trabajo de los EEUU (Estos planes también se conocen como planes autónomos).

Planes para múltiples empleadores (en Inglés: Múltiple employer plans) - Planes de beneficios que prestan sus servicios a más de un empleador y se establecen bajo los términos de un contrato colectivo negociado.

Planes de punto de servicio (en Inglés: Point-of-service plans) - Los planes POS permiten a un HMO contratar con una compañía aseguradora para ofrecer a sus inscritos la opción de recibir servicios fuera de la red del HMO. En Texas, los HMOs tienen que contratar a una compañía aseguradora para ofrecer los planes POS.

Pólizas cirugía/hospital (en Inglés: Hospital-surgical policies) - Pólizas de seguro que amparan los servicios quirúrgicos y de hospital.

Pólizas de Gastos Médicos Mayores (en Inglés: Major medical policies) - Las pólizas para la atención de la salud que usualmente pagan tanto por las hospitalizaciones como por los servicios de los doctores, dentro y fuera del hospital.

Póliza para accidentes solamente (en Inglés: Accident-only-policies) - Las pólizas que pagan solamente en casos causados por un accidente o lesión.

Pólizas para enfermedades específicas (en Inglés: Specified disease policies) - Las pólizas que pagan solamente si usted contrae una enfermedad especificada en la póliza. (También conocidas como pólizas para enfermedades temibles).

Pólizas para enfermedades temibles (en Inglés: Dread disease policies) - Las pólizas que pagan únicamente si usted contrae una enfermedad especificada en la póliza. (También se conocen como pólizas contra enfermedades específicas).

Pólizas para estancia en hospital (en Inglés: Hospital confinemente policies) - Las pólizas que pagan una cantidad fija cada día que usted está en el hospital.

Práctica cerrada (en Inglés: Closed practice) - Un médico principal que ya no está aceptando pacientes nuevos. Aviso: Aún si su doctor está en la lista del HMO o PPO llame para asegurarse si todavía tiene cupo para afiliados a HMOs o PPOs.

Precertificación - El requisito de que plan de salud tiene que aprobar, por adelantado, ciertos tratamientos médicos. La precertificación significa que el tratamiento fue aprobado como médicamente necesario, no que fue aprobado para pago.

Prima (en Inglés: Premium) - Una cuota fija que el asegurado paga para participar en el plan. Si usted tiene cobertura de salud por medio de su empleo, probablemente le descontarán la prima de su cheque de sueldo.

Proceso de apelación o disputa (en Inglés: grievance procedure) - El proceso que el HMO requiere que usted siga para protestar una decisión respecto a la necesidad médica o pago de reclamación. Las compañías aseguradoras también podrían tener un proceso de apelación.

Proveedor (en Inglés: Provider)- Un hospital, farmacéutico, enfermera registrada, organización, institución o persona con licencia que suministra servicios de salud en Texas. Al doctor también se le podría llamar proveedor. El término proveedor a menudo se usa como un término general para referirse al individuo o establecimientos que proveen servicios de salud.

Proveedores fuera de la red (en Inglés: Non-network providers) - Los proveedores y los establecimientos que suministran cuidado de salud pero que no están bajo contrato con el HMO, o esos que no tienen un contrato de seguro con el PPO.

Prueba de aseguramiento (en Inglés: Evidence of insurability) - Comprobante que usted tiene buena salud. Algunas aseguradoras requieren que usted les dé información sobre su historial médico y su estado de salud para determinar si asegurarlo o excluir ciertas coberturas.

 

R

Red (en Inglés: Network) - Todos los doctores, especialistas, hospitales y otros proveedores que, bajo las cláusulas de un contrato con el HMO han acordado suministrar atención médica a los miembros del HMO. Los contratos de seguro con beneficios de proveedor preferido (en Inglés: PPO) también utilizan redes.

Red de proveedores (en Inglés: Provider network) - Todos los doctores, especialistas, hospitales y otros proveedores que, bajo las cláusulas de un contrato con el HMO o compañía aseguradora, han acordado suministrar atención médica a los miembros del HMO o PPO.

Renovación garantizada (en Inglés: guaranteed renewable) - Las pólizas que no pueden cancelarle o no renovarle, excepto en ciertos casos. La aseguradora podría cancelarle una póliza con renovación garantizada por falta de pago de primas, fraude o representación material intencional falsa. También podría cancelarle la póliza si la aseguradora formalmente se retira del mercado de pólizas de salud individuales o de grupo.

Revisión de utilización (en Inglés: Utilization review) - El proceso de revisión orientado a ayudar a los HMOs y a las compañías aseguradoras a reducir los costos de atención de salud al evitar servicios innecesarios. La revisión incluye la evaluación de las solicitudes para tratamiento médico y la decisión, en caso por caso, si el tratamiento es necesario.

 

S

Servicios fuera de la red (en Inglés: Out-of-area-services) - Los servicios de cuidado de salud suministrados por proveedores que no están en la red del HMO o PPO. Excepto en ciertas situaciones, los HMOs solamente pagan por los servicios recibidos dentro de su red. Si usted está en un plan PPO, usted tendrá que pagar más por los servicios que reciba fuera de la red del PPO.

Servicios de paciente externo (en Inglés: Outpatient services) - Los servicios que usualmente se suministran en clínicas, consultorios de doctor, proveedor u hospital como paciente ambulatorio, los servicios de salud en el hogar, centros de cirugía ambulatoria, hospicios y centros de diálisis renal.

 

T

Tercer administrador (en Inglés: Third-party administrator - TPA) - Los TPAs que bajo contrato con las compañías aseguradoras, HMOs y planes autofinanciados administran los planes de beneficios de empleado. Los TPAs están regulados por TDI.

 

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